Modèle d’autorisation parentale de prise en charge d’un mineur par une psychologue

Nom et Prénom du mineur : 

Date de naissance : 

Je soussigné(e), [nom et prénom]  

domicilié(e) au  

agissant en qualité de parent, autorise mon enfant [nom et prénom]       
à bénéficier de consultations auprès de Valérie Fossaert, psychologue.

Cette autorisation est valable pour trois mois.  

Date :
Signature :

Je soussigné(e), [nom et prénom]  

domicilié(e) au  

agissant en qualité de parent, autorise mon enfant [nom et prénom]       
à bénéficier de consultations auprès de Valérie Fossaert, psychologue.

Cette autorisation est valable pour trois mois.  

Date :
Signature :
Ceci est un modèle, l’important est d’avoir un écrit engageant les deux parents à autoriser la consultation de leur enfant avec une psychologue, mentionnant les noms et prénoms des parents et de l’enfant, la (ou les) adresse(s) des parents, et ceci daté et signé par les deux parents.